Hangi Hastada Hangi Tedavi

Rahim miyomlarının tedavisinde, günümüzde en sık kullanılan yöntemler histerektomi, miyomektomi ve miyom embolizasyonudur. Histerektomi ve miyomektomi, kadın doğum uzmanları tarafından, embolizasyon, Hayfu ve perkütanablasyon tedavileri ise girişimsel radyologlar tarafından yapılır. Bu nedenle, hangi hastada hangi tedavi yönteminin en uygun olacağı konusunda, ideal olarak kadın doğum uzmanları ve girişimsel radyologlar birlikte karar vermelidir. Bu mümkün olamıyorsa, özellikle histerektomi gibi telafisi mümkün olmayan bir operasyon yapılmadan önce, mutlaka miyom embolizasyonu ve diğer yeni tedavilerle ilgilenen bir girişimsel radyoloji uzmanının fikri alınmalıdır.

Miyom hastalarında hangi tedavinin seçileceğine karar vermeden önce, aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır:

 

  • Miyomların sayısı, boyutu ve yerleşimi
  • Kanser olasılığı
  • Doğurganlık isteği
  • Hastanın tercihi

Miyom Sayısı ve Rahim İçindeki Yerleşimi

Miyom Sayısı ve Rahim İçindeki Yerleşimi Rahim içindeki miyomların sayısı, uygulanacak tedavi yöntemini belirlemede en önemli kriterlerden birisidir. Eğer hastada tek bir miyom varsa ve hasta şikayetlerini açıklıyorsa, miyomektomi ile bu miyom çıkartılabilir ya da perkütanablasyon veya Hayfu ile yakılabilir, ve böylece rahim alınmadan hastanın tüm problemleri çözülebilir. Ancak bu, nadir rastlanan bir durumdur. Miyomlar genellikle çok sayıda ve irili ufaklıdır. Rahimdeki miyom sayısı ne kadar fazlaysa, miyomların tümünü çıkarmak o kadar güçleşir, miyomektomiye bağlı kan kaybı ve diğer komplikasyonlar o kadar artar ve ameliyatın histerektomiye dönüşme riski o kadar büyür. Ayrıca, çok sayıda miyom içinde hangilerinin hastadaki şikayetlere yol açtığını belirlemek de olanaksızlaşır. Bu durumda, miyomektomide ısrar edilirse, operasyonun başarı şansı düşer ve şikayetler geçmezse ikinci bir ameliyat (genellikle histerektomi) uygulamak gerekebilir. Oysa bu tür hastalarda, embolizasyon tedavisiyle rahim alınmaksızın tüm miyomlar etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Rahim içinde çok sayıda miyomu olan hastalarda ilk seçilecek tedavi yöntemi embolizasyon olmalıdır.

Miyomların rahim içindeki yerleşimi de uygulanacak tedavi yöntemini belirleme de önemlidir. Genel olarak, embolizasyon rahimin tüm katmanlarındaki miyomlara etkilidir. Ancak, rahim boşluğuna (submukozal) ya da rahim dışına (subserozal) doğru büyüyen ve rahim dokusuna dar bir boyunla tutunan (saplı) miyomlar embolizasyondan sonra bazı problemler yaratabilirler. Bu tip miyomlar, embolizasyondan sonra rahimden kopabilir ve rahim boşluğunu tıkayabilir ya da karın boşluğuna düşerek kronik ağrıya neden olabilir. Oysa bu tür miyomlar, rahimle bağlantıları zayıf olduğundan miyomektomi ile kolayca alınabilirler. Dolayısıyla, submukozal ya da subserozal saplı miyomlar saptanırsa, ilk seçilecek tedavi yöntemi miyomektomi olmalıdır.

Emarda miyomEmarda miyomBu kriterlerin ideal olarak kullanılabilmesi için rahim içindeki miyomların sayısının ve yerleşimlerinin doğru biçimde belirlenebilmesi gerekir. Günümüzde, rahimdeki miyomları en iyi gösteren yöntemler ultrasonografi (US) ve manyetik rezonanstır (MR). Ancak, bu konuda MR US ye göre daha üstündür. MR ile, miyomların hem sayısı hem de yerleşimleri US ye göre çok daha iyi gösterilebilir. MR, aynı zamanda miyom belirtilerini taklit eden adenomiyozis ve endometriyozis gibi hastalıkları da en iyi gösteren yöntemdir. Bu nedenle, miyom hastalarında hangi tedavi yönteminin seçileceğine karar vermeden önce, mutlaka rahim ve yumurtalıklara yönelik bir “Kontrastlı pelvikMR” incelemesi yapılmalıdır.

Kanser Olasılığı

Rahim miyomları olan bir hastada, ilave olarak rahim veya yumurtalıkta biyopsi ile kanser tanısı konmuşsa, bu hasta için ideal tedavi histerektomi ve/veya ooferektomidir. Eğer miyomlu bir hastada yumurtalık kanserine ailevi bir yatkınlık varsa, yumurtalıklar tedbir amaçlı olarak alınabilir, bu sırada histerektomi de uygulanabilir. Eğer miyomlu bir hastada, yaş, belirtiler ve US+MR tetkikleri sonucunda rahim ya da yumurtalık kanseri ihtimali çok kuvvetli görülürse de, yine histerektomi ve beraberinde ooferektomi yapılabilir.

Ancak, nadir rastlanan bu durumlar dışında, normal bir miyom hastasında, sadece ileride gelişebilecek rahim ya da yumurtalık kanserinden hastayı korumak amacıyla histerektomi uygulamak, günümüzde bilimsel bir yaklaşım olarak kabul edilmemektedir. Çünkü, doğurganlık çağındaki bir kadının kalan ömrü boyunca rahim ya da yumurtalık kanserinden ölme ihtimali %1 in altındayken, kalp ve damar hastalıklarından ölme ihtimali %50 civarındadır. Birçok çalışmada, rahimi alınan hastalarda kalp ve damar hastalıklarının 3 kata kadar arttığı, yumurtalıkları da alınmışsa bu artışın çok daha fazla olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla, rahim ve yumurtalık kanserinden korumak amaçlı yapılan histerektomi veya ooferektomi hastaların ömrünü uzatmamakta, tam tersine kalp ve damar hastalıklarını artırarak ortalama yaşam süresini kısaltmaktadır. Rahim ve/veya yumurtalıkları alınan hastalarda ayrıca kemik erimesi ve buna bağlı kırıklar, demans, depresyon ve psikoseksüel problemler de daha sık görülmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı, miyom hastalarında kanser olduğu kanıtlanan ya da kanser riski çok yüksek olan küçük bir grup dışında, histerektomiden mutlaka kaçınılmalıdır.

Doğurganlık İsteği

embolizasyon hamilelik Miyom tedavi seçeneklerinden histerektomi, doğurganlık şansını kesin ve kalıcı olarak ortadan kaldırmaktadır, bu yüzden çocuk sahibi olmak isteyen miyom hastalarında uygulanamaz. Doğurganlığını korumak isteyen miyom hastaları için günümüzdeki tedavi seçenekleri miyomektomi, embolizasyon, Hayfu ve perkütanablasyondur. Bunların içinde en çok uygulanan yöntemler miyomektomi ve embolizasyondur. Her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajları vardır. Son yapılan çalışmalarda, her iki yöntemde tedaviden sonra hamile kalma oranları benzer bulunmuştur (Piscove ark, Fertil Steril 2010). Dolayısıyla, hamile kalmak isteyen miyom hastalarında miyomların sayısı ve yerleşimi ile hasta ve doktorun tercihine göre yukarıdaki yöntemlerden herhangi birisi uygulanabilir. Ancak hangi tedavi uygulanırsa uygulansın, hamile kalabilmenin miyomlar dışında da pek çok faktöre bağlı olduğu ve hiçbir tedavi yönteminin başarıyla uygulansa bile hamile kalma konusunda herhangi bir garanti sağlayamayacağı bilinmelidir.

Hastanın Tercihi

Birçok hastada, rahim miyomlarının tedavisinde yukarıda belirtilen yöntemlerin tümü ya da birkaçı uygun olabilir. Bu durumda, hastaya uygulanabilecek tedavilerin her birinin avantaj ve dezavantajları anlatılmalı ve hastanın kendi vücuduna ait bir organla ilgili kendi vereceği karara saygı duyulmalıdır.