Prof Dr Saim Yılmaz
"Ameliyat kararı verilen her miyom hastası embolizasyon açısından değerlendirilmelidir"
Miyomda Tedavi Seçenekleri
Miyom hastalarında, eğer miyomlar büyümüyorsa, hastanın yaşı menapoza yakınsa ve miyomlar şikayet yaratmıyorsa tedavi olmak gerekli değildir. Ancak, hastaların önemli bir kısmında ağrı, sık idrara çıkma, adet kanamasında artma ve kansızlık gibi şikayetler vardır ve tedavi gerektirir. Bazı hastalarda, aralıklarla çekilen ultrason ya da MR larda miyomlarda büyüme görülebilir. Bu hastalarda henüz şikayet olmasa bile büyüyen miyom eninde sonunda şikayete yol açacağından tedavi uygulamak gerekebilir. Tedavi kararında hastanın yaşı da etkilidir. Genç hastalarda miyomların gelecekte büyüme ve probleme yol açma olasılığı yüksektir, bu yüzden genç hastalarda daha sıklıkla tedavi uygulanır. Buna karşılık menapoza yakın bir hastada eğer miyomlar büyümüyorsa ve şikayet yaratmıyorsa hasta tedavi olmamayı tercih edebilir. Miyomlar için tedavi kararı verilirken belirtilen bu faktörlerin tümü göz önüne alınmalıdır. Tedavi kararı alınan hastalar için günümüzde aşağıdaki seçenekler mevcuttur:
İlgili video açıklaması, Prof Dr Saim Yılmaz
Hormon Tedavisi
Bu tedavide, hastaya GnRH agonistleri denen ve menapoz oluşturup östrojen düzeyini düşüren ilaçlar verilir. Böylece, miyomlarda küçülme ve miyomu besleyen damarlarda incelme görülebilir, buna bağlı olarak hasta şikayetleri azalabilir. Ancak bu iyileşme kalıcı değildir. Hormon tedavisi kesildiğinde, miyomlar hızla büyürler ve damarları da hızla eski haline döner. Ayrıca bu ilaçlar uzun süre kullanılırsa, hastada osteoporoz (kemik erimesi) ve şiddetli menapoz belirtileri görülebilir. Bu nedenle, hormon ilaçları miyomların kalıcı tedavisi için kullanılamaz. Ancak diğer tedavi seçeneklerini reddeden hastalarda kısa süreli iyileşme sağlamak ve miyomektomi amaliyatından önce miyomların ameliyatta daha az kanamasını sağlamak amacıyla kullanılabilir.
Miyomektomi
Genel anestezi altında rahimdeki miyomların ameliyatla teker teker dışarı alınmasına dayanır. Bu şekilde, rahim alınmadan miyomların tedavisi sağlanabilir ve özellikle genç kadınlarda doğurganlık potansiyeli korunabilir. Miyomektomi, genellikle karından açık cerrahi şeklinde yapılır, ancak laparoskopik ya da histeroskopik olarak da uygulanabilir. MR tetkikinde rahim içinde bir tane ya da yüzeyel yerleşimli birkaç tane miyom saptanmışsa, miyomektomi uygun bir tedavi yöntemi olabilir. Ancak miyom sayısı arttıkça ameliyat güçleşir, riskler artar ve sonuçları daha az yüz güldürücü olur.
Rahimde çok sayıda miyomu olan hastalarda, miyomektomi ameliyatı daha uzun sürer, kan kaybı daha fazla olur ve ameliyattan sonra ağrı ve diğer komplikasyonlara daha fazla rastlanır. Ameliyattan sonra hastanede kalış süresi histerektomiden bile fazla olabilir. Çok sayıda miyomu olan hastalarda, ameliyatla tüm miyomları temizlemek güçtür, ayrıca hangi miyomun hasta şikayetlerine yol açtığını saptamak da zorlaşır. Bu nedenle bu tür hastalarda, ameliyat başarıyla yapılsa bile hastaların yaklaşık %20-25 inde hasta şikayetleri tekrarlar ve ikinci bir ameliyat (genellikle histerektomi) gerekebilir.
Histerektomi
Genel anestezi altında rahimin tümü ameliyatla dışarı alınır. Hasta eğer 40 yaşın üzerindeyse, genellikle yumurtalıkların da alınması tercih edilmektedir. Genellikle, çok sayıda miyomu olan, menapoza girmiş ya da artık hiçbir şekilde hamilelik istemeyen hastalarda uygulanır. Radikal bir tedavi yöntemidir, rahim alındığı için tüm miyomlar tedavi edilmiş olur, ayrıca rahim ve yumurtalık kanseri riski (yumurtalıklar da alınırsa) ortadan kalkar. Yumurtalıklardan salgılanan hormonlar hastaya ameliyattan sonra ilaç olarak verilir (hormon replasman tedavisi).
Histerektomi ameliyatı, hastalar tarafından istenmese de günümüzde rahim miyomları için en çok uygulanan tedavi yöntemidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, her yıl 650.000 histerektomi yapılmakta ve bunların yaklaşık %90 ı miyom gibi "iyi huylu" hastalıklar için uygulanmaktadır. Ancak bu yaklaşımın doğruluğu son zamanlarda ciddi olarak sorgulanmaktadır. Yapılan bir çok çalışmada, histerektomi olan hastalarda koroner kalp hastalığı, osteoporoz (kemik erimesi), demans (erken bunama) ve depresyon riski daha fazla bulunmuştur. Ayrıca histerektomi ameliyatından sonra, kabızlık, idrar tutamama, psikoseksüel sorunlar ve "şiddetli menapoz" gibi yaşam kalitesini düşüren bir dizi problem ortaya çıkabilir. Bu nedenlerden dolayı, histerektomi günümüzde, embolizasyon ve miyomektomi gibi yöntemlerle tedavi edilemeyen miyom hastalarında son çare olarak düşünülmesi gereken bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
HAYFU (Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason)
Hayfu ya da HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), yüksek yoğunlukta ultrason dalgalarının Emar ya da ultrason kılavuzluğunda, bir mercek yardımıyla istenen dokuya odaklanması ve o dokunun oluşan yüksek ısıyla yakılması işlemidir. Hayfu, özellikle kanser tedavisinde son 10 yılda kullanımı gittikçe artan bir yöntemdir. Bu yöntemle en çok prostat, pankreas, kemik ve yumuşak doku tümörleri ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Ancak yöntemin hangi tümör tiplerinde ne ölçüde başarılı olduğu henüz net olarak ortaya konamamıştır. Ayrıca, başarısı kanıtlanmış diğer tedavi yöntemleriyle kıyaslamalı çalışmalar çok azdır. Yöntem, rahim miyomlarında da kullanılmış ve umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Hayfunun en önemli avantajı ciltten herhangi bir kesi yapılmadan tedavi imkanı sağlaması ve hastanede kalış süresinin kısa olmasıdır. Ancak yöntemin bazı dezavantajları ve kısıtlılıkları da bulunmaktadır.
Hayfu için, ultrason dalgalarının herhangi bir engelleme olmaksızın ciltten tümöre ulaşabilmesi gerekir. Ancak, kemik dokusu ve içi hava ile dolu organlar (akciğer, mide, barsak vs) ultrason dalgalarını engellerler. Bu nedenle cilt ile tümör dokusu arasında bu tür doku ya da organlar varsa Hayfu uygulanamaz. Ayrıca, işlem sırasında tümör yakılırken tümörün yanındaki dokularda da ısınma meydana gelir. Bu da bazı hastalarda siyatik sinir hasarına bağlı bacak ağrılarına, cilt yanıklarına ya da cilt altı yağ dokusunda sertleşmeye neden olabilir.
Hayfu uygulamasında, tümör ultrason ya da Emar ekranında görüntülenir ve ultrason dalgalarının odaklandığı nokta tümör içinde sürekli yer değiştirerek tümörün her bölgesi yakılmaya çalışılır. Bu, uzun süren zaman alıcı bir işlemdir. Özellikle Emar kılavuzluğunda yapılırsa, normalde çok yoğun olan Emar cihazlarının uzun süre bu işlem için ayrılması gerektiğinden maliyet yükselir. Tümörün sayısı ve çapı ne kadar büyük olursa Hayfu o kadar uzun ve maliyetli olur. Bu nedenle rahimde çapı çok büyük olmayan tek ya da birkaç miyomu olan hastalarda miyomlar özellikle cilde yakın yerleşimli ise Hayfu iyi bir seçenek olabilir. Bunun dışındaki hastalarda Hayfu uygulaması pratik değildir. Ayrıca Hayfu için miyomun mutlaka ultrason ya da Emar da görülüyor olması gerekir. Bu yöntemlerle görülemeyen küçük miyomlara Hayfu' nun herhangi bir etkisi olmayacaktır. Yapılan çalışmalarda Hayfu' nun miyom hastalarının ancak %25 inde uygulanabileceği, geri kalan hastalarda uygun bir seçenek olmadığı gösterilmiştir.
Hayfu, yan etkileri ve komplikasyonları az olan bir yöntemdir. Ancak miyomlardaki uzun süreli etkinliği konusunda bazı soru işaretleri bulunmaktadır. Bunun nedeni Hayfu ile miyomun tamamının bir seferde yakılmasının zor oluşudur. Bu nedenle miyomu tamamen yakabilmek için Hayfunun birkaç kez yapılması gerekebilir. Buna rağmen de tam olarak yakmak mümkün olmayabilir. Tamamen tedavi olmayan miyomlar tekrar büyüyebilir ve problem yaratabilirler. Hayfu ile perkütan radyofrekans ablasyonu kıyaslayan bir çalışmada, Hayfu ile miyomların tam yanma oranı daha düşük bulunmuştur (Meng X ve ark, CVIR 2010) Hayfu ile embolizasyonu kıyaslayan yakın tarihli bir çalışmada da, Hayfu'nun miyom şikayetlerini gidermede embolizasyona göre daha az başarılı olduğu ve ikincil tedavilere daha fazla ihtiyaç gösterdiği ortaya konmuştur (Froeling ve ark, CVIR 2013).
Perkütan Ablasyon
Perkütan ablasyon, vücuttaki tümörlerin ciltten ultrason ya da tomografi kılavuzluğunda özel bir iğne ile girilerek tahrip edilmesi işlemidir. Bunun için en çok radyofrekans ve mikrodalga gibi tümörü ısıtan ya da kriyoablasyon gibi tümörü donduran yöntemler kullanılır. Literatürde, miyom tedavisinde her üç yöntemin de kullanımıyla ilgili çalışmalar vardır.
Perkütan ablasyon, kanser tedavisinde yıllardır kullanılan etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Ancak, ablasyon sırasında iğnenin ciltten ya da vajinadan girilerek miyomun orta kısmına yerleştirilebilmesi gerekir. Bunun için, tıpkı Hayfu'da olduğu gibi, miyomun ultrasonda rahatça görülebilmesi, yüzeyel yerleşimli olması ve sayıca az olması gerekir. Ayrıca 5 cm den büyük tümörlerde yeterince etkili olmadığı, rahimin iç yüzüne (endometrium) yakın tümörlerde ise riskli olabileceği düşünülmektedir.
Embolizasyon
Lokal anestezi altında, kasıktan ince bir kateterle rahimi besleyen atardamarlara girilir ve bu damarları tıkayıcı tanecikler verilir. Damarları tıkanan miyomlar beslenemezler ve doku ölümü sonucu gittikçe küçülürler, böylece ağrı ve kanama gibi şikayetler kaybolur ya da belirgin olarak azalır. Normal rahim dokusu ise, karın bölgesindeki diğer damarlardan da beslenmeye devam ettiğinden embolizasyon işleminden etkilenmez.
Embolizasyon, rahim miyomlarının tedavisinde özellikle 2000 li yıllarda gittikçe daha sık olarak kullanılan bir yöntemdir. En önemli avantajları, lokal anestezi yardımıyla bir "anjio" işlemiyle yapılması, herhangi bir ameliyat kesisi olmaması ve hastaların çoğunun ertesi gün hastaneden ayrılabilmesidir. Bu yöntemin histerektomiye üstünlüğü, rahimin korunması, miyomektomiye üstünlüğü de sadece ameliyatla alınan miyomlara değil, rahimdeki tüm miyomlara etkili olmasıdır. Ancak her yöntem gibi embolizasyon tedavisi de "doğru seçilmiş" hastalara uygulandığı zaman başarılıdır ve bu seçim için mutlaka bu konuda deneyimli bir girişimsel radyoloji uzmanından fikir alınmalıdır.
Video: Embolizasyon ve cerrahi tedavi kıyaslama, Prof Dr Saim Yılmaz
