Embolizasyon Danışma Formu

Not: (*) Gördüğünüz alanların doldurulması zorunludur.

Adınız ve Soyadınız(*)
Kaç Yaşındasınız
Hangi şehirde oturuyorsunuz
E- mail
Sağlık güvenceniz var mı?
Menapoza girdiniz mi?
Miyomlar size şikayet veriyor mu? Veriyorsa aşağıdaki şikayetlerin hangileri var?(Birden fazla işaretleyebilirsiniz)







Kanama şikayetiniz varsa hangi tipte? (Birden fazla işaretleyebilirsiniz)



Miyomlarınız nasıl tesbit edildi? (Birden fazla işaretleyebilirsiniz)


Ultrason ya da MR ile tesbit edilen miyomlarınızın sayısı ve boyutu nedir?
Daha önce miyom için aşağıdaki tedavilerden hangisini oldunuz? (Birden fazla işaretleyebilirsiniz)



Hiç karın bölgenizden ameliyat ya da ışın tedavisi (radyoterapi) oldunuz mu?
Şu anda doğum kontrolu için rahim içi araç (RIA) kullanıyor musunuz?
Hiç genital enfeksiyon geçirdiniz mi, ya da şu anda böyle bir şikayetiniz (genital akıntı, ateş vs) var mı?
Anneniz ya da kızkardeşinizde miyom var mı?
Anneniz ya da kızkardeşinizde rahim, yumurtalık ya da meme kanseri var mı?
Çocuğunuz var mı? Varsa kaç tane?
Tekrar çocuk sahibi olmak istermisiniz, bu istek hangi düzeyde?
Sigara-alkol kullanır mısınız, kullanıyorsanız miktarını belirtiniz.
Aşağıdaki hastalıklar sizde varsa işaretleyiniz? (Birden fazla işaretleyebilirsiniz)




Düzenli kullandığınız ilaçlar varsa hangileri olduğunu belirtiniz.
Size ulaşabileceğimiz en az iki adet telefon numaranızı lütfen yazınız.(*)
İlave olarak belirtmek istedikleriniz varsa lütfen yazınız:
Güvenlik Sorusunu Yanıtlayınız2 + 1 =
 

Sayfa Özeti: İletişim

Anahtar Kelimeler: