Miyom Tedavisi

Miyom embolizasyonu, girişimsel radyologlar tarafından anjiografi (DSA) cihazında lokal anestezi altında gerçekleştirilen bir işlemdir. Hastaya ağrı kesici ve rahatlatıcı ilaçlar verildikten sonra, kasıktan bir iğne yapılarak o bölge uyuşturulur. Daha sonra, kasık atardamarına girilir ve çok ince bir borucuk (kateter) rahimi besleyen atardamarlara ilerletilir. Gerekli anjio çekimleri yapıldıktan sonra, bu borucuktan rahim ve miyom damarlarını tıkayan küçük tanecikler verilir. Yaklaşık bir saat kadar süren bu işlemden sonra, kontrol çekimleri yapılır ve kasıktaki kateter dışarı alınır. Kanamayı engellemek için, kasık atardamarına 15 dakika kadar elle basılır ve bandaj uygulanır.

Embolizasyon işlemi sırasında kateterden verilen taneciklerin büyük çoğunluğu miyom atardamarlarına gider, çünkü miyomlar rahim dokusuna göre çok daha fazla damar içerirler. Miyomlar sadece rahim damarlarından beslendiklerinden, embolizasyon sonrası oluşan kansızlığa dayanamazlar ve ölürler (nekroz). Embolizasyonda verilen taneciklerin küçük bir kısmı da rahim atardamarlarına gider. Ancak rahim, karın içinde çok sayıda başka damarlardan da beslendiğinden embolizasyon işleminden zarar görmez. Böylece embolizasyon işlemiyle rahim dokusu korunarak, rahim içine yerleşimli irili ufaklı tüm miyomlar etkili bir şekilde tedavi edilmiş olur.

Embolizasyon işleminden sonra, hastaların büyük çoğunluğu bir gün hastanede kalırlar ve daha sonra evlerine gidip günlük aktivitelerinin çoğunu yerine getirebilirler. Ortalama 5-7 gün içinde de normal yaşamlarına dönebilirler. İşlemden sonra, birkaç gün ağrı, bulantı ve ateş görülebilir, ancak bunlar ilaç tedavisiyle kolayca giderilebilir.

Embolizasyondan sonra, hastaların kanama, ağrı ve diğer şikayetlerinde %85-90 oranında kaybolma ya da belirgin azalma görülür. Bu oran, histerektomi ve miyomektominin oranlarına benzer düzeydedir. Başarılı bir embolizasyondan sonra miyomların kolay kolay nüksetmediği gözlenmiştir. Bir çalışmada, hastalar 6 yıl boyunca takip edilmiş ve embolize edilen miyomların hiçbirinde yeniden büyüme görülmemiştir. Embolizasyon yetersiz olursa her zaman tekrarlanabilir, tekrara rağmen başarısız kalınırsa da hasta için cerrahi tedavi seçenekleri her zaman için uygulanabilir. Bu özelliklerinden dolayı embolizasyon, bir çok miyom hastasında ilk uygulanması gereken tedavi yöntemidir.

Tarihçe

Rahim atardamarlarının taneciklerle tıkanması (embolizasyon), doğum sonrası ya da tümöre bağlı vajinal kanamaların durdurulmasında 25 yıldır başarıyla kullanılan bir yöntemdir. Aynı yöntemin rahim miyomlarını da tedavi edebileceği 1990’ lı yıllarda tesadüfen anlaşılmıştır.

Fransa’nın Paris şehrinde yaşayan Dr. Jacques-Henri Ravina isimli bir jinekolog, 1989 yılında tıbbi literatürü inceleyip embolizasyon yönteminin rahimdeki tümör kanamalarını başarıyla durdurduğunu görmüş ve bu yöntemi miyom ameliyatı yapacağı hastalarında operasyondan önce kullanmaya karar vermiştir. Dr. Ravina, hastalarda önce embolizasyonla miyomların damarlarını tıkamak, daha sonra da miyomektomi ameliyatını kansız ve rahat bir şekilde gerçekleştirmeyi amaçlamıştır. Ancak şaşırtıcı bir şekilde, embolizasyondan sonra hastaların bir kısmının şikayetlerinin geçmesi üzerine ameliyata gelmediğini, ameliyata gelenlerin de büyük kısmında miyomların küçüldüğünü ve doku ölümü (nekroz) meydana geldiğini fark etmiştir. Bu gözlemlerine dayanarak Dr. Ravina, rahim miyomlarının tedavisinde embolizasyon yönteminin tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

Embolizasyon yöntemi, 2000 li yıllardan sonra tüm dünyada, ancak özellikle Avrupa ve ABD’ de rahim miyomlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Yöntemin ilk kez uygulandığı Fransa’ da embolizasyonun yaygınlaşmasıyla, miyom nedeniyle uygulanan histerektomi ameliyatlarında dramatik bir düşüş yaşanmış ve bu düşüş sonradan diğer Avrupa ülkelerinde de görülmeye başlanmıştır. Günümüzde, sadece ABD’ de her yıl yaklaşık 15.000 kadar miyom embolizasyonu yapılmakta ve bu sayı her geçen yıl artmaktadır. ABD’ nin eski dışişleri bakanı Condelisa Rice’ da 2004 yılında miyomlarının tedavisi için bu yöntemi seçmiş ve başarıyla tedavi edilmiştir.

Embolizasyonun Riskleri

Miyom embolizasyonu oldukça emniyetli bir tedavi yöntemidir, miyomektomi ve histerektomiye göre komplikasyon (tedaviye bağlı problem yaşanması) oranı daha düşüktür. Ancak her tedavi gibi, embolizasyondan sonra da bazı yan etkiler oluşabilir:

• Embolizasyon uygulanan hastaların %1’ inden azında yapılan işleme bağlı olarak rahim dokusunda hasar gelişebilir ve histerektomi gerekebilir.
• Hastaların küçük bir kısmında işlemden sonra amenore (adetten kesilme) görülebilir. Bu olay genellikle geçicidir, ancak hastaların yaklaşık %1-2’ sinde kalıcı da olabilir. Kalıcı amenore özellikle yaşı 45’ in üzerinde olan ve menapoza yaklaşan kadınlarda daha sıktır.
• Hastaların %2’ sinden azında embolizasyondan sonra rahimde enfeksiyon gelişebilir ve ilave tedaviler gerekebilir.
• Yine hastaların %2’ sinden azında, işlemden sonra mikrobik olmayan iltihap ve buna bağlı vajinal akıntı gelişebilir.
• Hastaların %0-3 ünde embolize edilen miyomlar çocuk doğurur gibi vajinadan dışarı atılabilir.

Embolizasyonun Avantajları

Embolizasyonun, miyom tedavisinde kullanılan miyomektomi ve histerektomi ameliyatlarına göre aşağıdaki avantajları vardır:

• İşlem, genel anestezi ya da belden iğne yapılmaksızın sadece kasık uyuşturularak yapılır.
• Kan kaybı olmaz, kan transfüzyonu gerekmez.
• Ameliyat kesisi, yara izi olmaz, tüm tedavi kasıktaki 2mm lik bir delikten uygulanır.
• Hastanede kalış süresi ve normal yaşama dönüş süresi daha kısadır.
• İşleme bağlı komplikasyonlar görülebilir, ancak bu komplikasyon oranı miyomektomi ve histerektomiye göre çok daha düşüktür.
• Histerektomiden farklı olarak rahim ve yumurtalıklar alınmaz, böylece hem doğurganlık korunur hem de histerektominin yarattığı problemler yaşanmaz. Miyomektomiden farklı olarak da sadece ameliyatla dışarı alınan miyom değil, rahimdeki tüm miyomlar tedavi edilir.

Embolizasyonun Doğurganlığa Etkisi

Embolizasyondan sonra hamile kalan ve tamamen normal doğum yapan pek çok kadın mevcuttur. Dolayısıyla, embolizasyon tedavisinin genel olarak hamile kalmaya ve sağlıklı doğum yapmaya bir engel oluşturmadığına inanılmaktadır. Ancak embolizasyon işlemi sırasında, teorik olarak çok az da olsa yumurtalıklara ve rahime kalıcı hasar verme riski mevcuttur. Bu konuda halen devam eden bir çok bilimsel çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmalar tamamlandığında, embolizasyonun miyom hastalarında doğurganlığa olumlu ya da olumsuz bir etkisi olup olmadığı daha net olarak anlaşılacaktır.

Şu anki bilgilerimize göre, gelecekte mutlaka hamilelik isteyen genç kadınlarda, miyom tedavisi için ilk seçenek miyomektomi ameliyatı olmalıdır. Hamileliği mutlak koşul olarak görmeyen hastalarda, ya da miyomektomiye uygun olmayan hastalarda (çok sayıda miyom, ilk miyomektomi sonrası nüks, miyomektomiden sonra histerektomiye dönme ihtimalinin yüksek olduğu durumlar vs) genellikle embolizasyon tedavisi tercih edilmektedir. Histerektomi, doğurganlığı ortadan kaldırdığından bu grup hastalarda uygulanmamalıdır.

Embolizasyon + miyomektomi:

Hem embolizasyon hem de miyomektomi, rahim miyomlarını tek başına tedavi edebilen yöntemlerdir. Ancak bazı durumlarda, iki yöntemin birlikte kullanılması hasta için daha yararlı olabilir. Örneğin mutlaka miyomektomi ile tedavi edilmesi gereken, ancak ameliyatın zor ve kanamanın fazla olacağı düşünülen hastalarda, ameliyattan önce embolizasyonla miyom ve rahim damarları tıkanır ve daha sonra miyomektomi uygulanır. Bu tip hastalarda, embolizasyonda tıkayıcı materyal olarak geçici (birkaç gün içinde eriyerek vücuttan atılan) tanecikler kullanılmalıdır. Embolizasyon ve miyomektominin kombine kullanımına bir başka örnek de, rahimde çok sayıda miyomu olan (bu nedenle embolizasyona uygun olan), ancak ilave olarak saplı subseröz ya da submuköz miyomları olan (bu nedenle miyomektomiye uygun olan) hastalardır. Bu tür hastalarda, histerektomi yerine embolizasyon yapılıp laparoskopik ya da histeroskopik olarak saplı miyomlar alınabilir ve böylece rahim korunarak minik kesilerle hasta tedavi edilmiş olur. Embolizasyondan sonra uygulanan miyomektomilerde, operasyon esnasında kan kaybının çok azaldığı, ameliyatın belirgin olarak kolaylaştığı ve rahimden daha fazla sayıda miyomun problemsiz olarak alınabildiği gösterilmiştir.